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后来，郭子兴病死，朱元璋逐渐成为主帅，马氏也成为朱元璋的重要参谋之一。
朱元璋每次出兵打仗，军中的文书多交给马氏办理。
史书记载，马氏仁德慈善，有智计鉴断之能，爱好文史，朱元璋每次出征，文书之类均交马氏管理，即使在紧张仓促之中，马氏也未曾丢弃过。
至正十五年（1355），朱元璋率兵从和阳渡江攻太平，和阳空虚，马氏料定元兵必来劫掠义军的家属，便未经请示，就率领义军家属渡过长江。
果不出所料，马氏的队伍刚过完，元军就向和阳进攻。
至正二十年（1360），朱元璋同陈友谅会战于南京。
当时，陈友谅的势力比朱元璋强大得多，很多人都认为很难取胜，城中人心惶惶，竟有人挖地窖埋藏金银。
马氏却把自己的金帛拿出来鼓励将士，激励士气，结果，朱元璋大胜，消灭了陈友谅建立的“大汉”
政权。
至正二十七年（1367），朱元璋又攻克了苏州，俘虏了张士诚，于是，在扫平群雄之后，朱元璋于明洪武元年（1368）做了大明的开国皇帝，册封马氏为皇后。
马皇后跟随朱元璋南征北战，历尽艰险，不仅常常参与军事，在空闲时间，还带领妇女赶制军衣，可谓竭心尽智，劳苦功高，应算得上“开国皇后”
。
作为一个女人，这的确是难能可贵的，但最为难得的，是她在建国以后的表现。
在她被立为皇后以后，朱元璋曾深情地对她说：“朕起自布衣，登得帝位，外靠功臣，内恃贤后，为朕司书，为朕随军，为朕亲缉甲士衣鞋，种种劳苦，不胜枚举。
古称家有良妇，犹国有良相，今得贤惠如后，朕益信古语不虚。”
马氏却说：“妾闻夫妇相保易，君臣相保难，陛下不忘妾同贫贱，愿无忘君臣同艰难。”
马皇后的话，可谓语重心长而又适得其时。
朱元璋把她比作唐代的长孙皇后，马皇后谦辞不敢当，待到朱元璋要把马皇后的宗族故旧请入朝廷，授以爵禄，马皇后叩谢道：“爵禄所以待贤，不应私给外家，妾愿陛下慎惜名器，勿循私恩。”
但朱元璋为了表示对马皇后的感佩之情，还是追封了她的父母，并设庙四时祭拜。
马皇后的这番话，不仅令朱元璋倍加感动，就是放在数千年的中国历史上，也不多见，今人听来，尚犹自敬佩。
马皇后起自寒微，一直不忘本色，虽贵为皇后，却过着较为俭朴的生活。
平时，她衣不重彩，多穿丝麻织成的练布，过去的破烂衣服什物也总是修补再用。
但她并非吝啬，在许多地方，她十分大方。
一次，朱元璋视察太学，马皇后听说太学生有几千人之多，便问他们的生活是怎样安排的。
当她得知太学生是由国家供应饭食时，便说：“太学生虽免去了饥寒之虞，但他们的家属却不一定有生活保障，希望能给那些家境贫寒的太学生以补助，让他们的妻子老小不至挨饿受冻。”
还特别建议设立了红板仓，积聚财物赠送生员的家属，以保证太学生无后顾之忧，安心读书。
朱元璋刚开始制造纸币时，屡次试制都不成功。
一天，他梦见有人告诉他说，如果想制成纸币，必须取秀才的心肝来才行。
梦醒之后他想道：“这难道是让我去杀读书人吗？”
马皇后听他说了这个梦，就对皇帝说：“照我看来，秀才们所做的文章，就是他们的心肝了。”
皇帝听了很高兴，立刻命主管的官署找来秀才们进呈有关文章，加工来用，纸币果然就制造成功了。
马皇后做了十五年的皇后，于洪武十五年（1382）病重，医治无效，群臣纷纷纺求名医，督责医官，马皇后却很平静地对朱元璋说：“生死有命，祷祀何益？世有良医，亦不能起死回生。
倘服药不效，罪及医生，转增妾过。”
这种宁静安详而又慈悲的情怀使朱元璋及群臣大为感动。
朱元璋问她有何遗言，马皇后说：“妾与陛下起自布衣，赖陛下神圣得为国母，志愿已足，尚有何言！
妾殁之后，只愿陛下亲贤纳谏，如是而已。”
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